[摘要]目的 探讨完整结肠系膜切除术（CME）治疗结肠癌的效果。 方法 对23例结肠癌患者进行CME手术的临床资料进行分析。  结果 23例患者，平均手术时间3.5h，术中出血量150ml，术后排气时间3.5d，排便时间4.5d，术后发生并发症发生率为8.7%，平均住院时间17.5d；切缘距肿瘤的距离平均为14cm；切除淋巴结数量平均为34枚。除2例高龄患者1年后因内科疾病死亡外，其余21例患者均健在，未发现局部复发和器官或淋巴结转移。  结论 CME能使肿瘤所在肠管的切除长度和淋巴结清除数量达到最大化，更科学，更合理。是降低结肠癌术后局部复发率、提高生活质量的有效措施。

[关键词]结肠癌；完整结肠系膜切除术；肿瘤复发

[中国分类号]R735.3⁺5  [文献标识码]B  [文章编号]1674-4721（2013）09（b）-0179-02

Discussion of complete mesocolic excision treatment of colon cancer

ZHA NG Jian¹  Gu Yan-hong²

1. Department of Surgery,Changsha Rongcheng Hospital,Changsha

410119,China;2.People^/sHospitalof Jiangsuprovince,Nanjing 210029,China

[Abstract]Objective To study the efficacy of the complete mesocolic excision in treating colon cancer.Methods 23patients undergoing elective open surgery for colon were included in the study and CMEwas performed in all of them.Results 23 patients,the average operation time was 3.5h,intraoperatie biood loss was 150ml,postoperative exhaust time was 3.5d,defecation time was 4.5d,the incidence of postoperative complications was 8.7%,the average hospitalization time was 17.5d;Cut edge away form the average distance of the tumor was 14cm;resection of lymph node number,the average was 34.Except for 2cases of senile patients with 1 year by medical disease death,the rest of the 21patients were alive,found no local recurrence or lymph node metastasis and organs.Conclusion CME can make the tumor^/s bowel resection to maximize the length and the number of lymph node removal,a more scietific and more reasonable.Is to reduce colon cancer postoperative local recurrence rate,the effective measures to improve the quality of life.

[Key words] Colon cancer;complete mesocolic excision;Tumor recurrence

结肠癌规范标准化手术治疗逐渐引起国内外学者的关注，在过去的几十年里，对于结肠癌根治手术的治疗没有质的变化，共识仍集中在足够的切缘和足够的淋巴结（12枚以上）清扫等方面，其结果为I、II期结肠癌复发率仍达40%^【1】，2009年德国医师Hohenberger等^【2】首次报道了完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision,CME）作为结肠癌规范化手术的理念，可以明显改善结肠癌患者的预后。本研究通过回顾性分析本科采用CME治疗的23例结肠癌患者的资料，以探讨结肠癌患者进行CME手术的安全性和手术效果。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本科2010年1月1日-2012年12月31日采取CME治疗的23例结肠癌患者的资料，其中，男9例，女14例；年龄65-77岁，平均71岁；Durk分期：A期4例，B期11例，C期8例；均经电子结肠镜确诊，病理活检报告：高分化腺癌15例，中分化腺癌8例；升结肠癌8例，横结肠癌7例，降结肠癌4例，乙状结肠癌4例；无肠梗阻10例，不完全肠梗阻13例，无完全肠梗阻患者；伴有高血压10例，糖尿病3例，糖尿病3例，冠心病12例，肺心病8例。

1.2手术方法

所有患者均行CME，采取中间入路，根据肿瘤部位确定切除的肠段。自中间开始，锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜，于结肠预切处用纱布条捆扎肿瘤上下两端，并于肿瘤肠段内注入1.0g氟尿嘧啶。保证脏层筋膜的完善，直达预切血管根部，清扫淋巴结后，高位结扎并切断供应血管根部，最后切除系膜、结肠和肿瘤。

2结果

2.1患者的一般情况

23例患者的手术时间为3-4h，平均为3.5h；术中出血量100-200ml，平均150ml，术后排气时间2-5d，平均3.5d；排便时间3-6d，平均4.5d；术后发生并发症2例，并发症发生率为8.7%，1例为切口感染，1例为乳糜尿，均经处理后痊愈；住院时间为15-20d，平均17.5d。

2.2切除肠管长度和淋巴结清除的数量

本组23例患者，术后测量切缘距肿瘤的距离，最长为20cm，最短为8cm,平均为14cm；清点切除淋巴结数量，最多为42枚，最少为26枚，平均为34枚。

2.3术后效果

23例患者均进行了随访和复查，按照术后1、3、6个月和1年各复查1次，以后每年复查1次。除2例高龄患者1年后因内科疾病死亡外，其余21例患者随访至今均健在，未发现局部复发和器官或淋巴结转移。

3讨论

3.1完整切除结肠系膜和高位结扎结肠癌供应血管是手术的关键

Slanetz报告Dukes B期患者中肿瘤部位穿孔可以使吻合口局部复发率由4.5%上升到10.3%，而且5年存活率明显下降。腹腔及腹膜后筋膜，覆盖于乙状结肠、降结肠、直至胰后脾周，包含十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜。CME按照胚胎和解剖学基础，锐性分离脏层与壁层筋膜，旨在保证脏层筋膜完整，防止结肠系膜破裂，造成肿瘤播散。并且此间隙中无血管通过，术野清楚，便于彻底暴露结肠供应血管的根部，做到高位结扎。如果不高位结扎，难以断定清扫的淋巴结是系膜根部淋巴结还是中间淋巴结，高位结扎是保证合理淋巴结清扫区域的重要措施^【3】。Heald等^【4】通过大样本的临床资料回顾性分析证实，CME手术联合血管根部结扎，可以最大限度地减少腹腔肿瘤播散，从而获得更低的局部复发率。以往的结肠癌根治术是多种组织在一起被分离、钳夹、切断、结扎，且容易出血，术野不清楚，难免造成肿瘤播散。本组23例患者，手术时间、术后出血量、术后排气排便时间、术后并发症发生率和住院时间，对比以往的结肠癌根治术，并无明显差别。但复发率方面，本组23例患者中除2例高龄患者1年后因内科疾病死亡外，其余21例患者均健在，未发现局部复发和器官或淋巴结转移。结合国内外文献报道，结肠癌术后复发大多发生在2年以内，对比以往的结肠癌根治术，优势明显，值得进一步探讨。

3.2肠管切除范围更具科学性

肠管切除范围决定了肠旁淋巴结的清扫，以往认为肠旁淋巴结的清扫，根据肿瘤血管供应不同而切除相应长度的肠管，但肿瘤两侧均不少于10cm^【5】，因此，切除距离肿瘤5-10cm肠管即足够，也由此决定了肠系膜淋巴结的清扫范围。CME是将相应肠管的供应血管切断，肠管连同相应系膜和淋巴结整块切除，这样肠管的切除长度就不仅是5-10cm。本组23例患者，切缘距肿瘤的距离，最长为20cm，最短为8cm，平均为14cm。有研究分析399例结肠癌手术标本，认为在该自然间隙进行手术时，切除组织的厚度和容积要明显大于沿系膜内和固有肌层的平面，5年存活率提高到15%^【6】，比以往的传统根治术更具科学性。可以降低因吻合口缺血坏死形成的吻合口漏；对肠旁淋巴结的切除可以达到最大化，降低吻合口处结肠癌复化率。

3.3CME规范了淋巴结清扫范围，降低了局部复发率

结肠癌根治术中合理、规范的淋巴结清扫是降低术后局部复发风险、提高术后存活率的关键环节之一。国内报道结肠癌根治术后5年存活率为60%左右^【7】。临床随访资料表明，早期结肠癌的部分患者根治术后仍发现复发，即使相同病期也有预后不良情况。Dukes B期结肠癌患者中有近30%于术后5年死于局部复发或远隔转移。Dukes B期结肠癌淋巴结微转移阳性组术后5年存活率和复发率分别为36.7%和75%，而阴性分别为72.2%和28.8%^【8】。其主要原因是切除范围不足。以往结肠癌淋巴结清扫范围一般根据术前影像学检查和术中探查判定癌肿侵及肠壁深度和淋巴结转移程度作出决定，分别采取D₁  D₂ D₃清扫术，完全依靠手术医师的主观判断，随意性较大，缺乏科学合理的依据，加上很多医师经验不足或由于担心切除过多会加重患者的医源性损伤，因此，必然会造成清扫范围不够，D₃变成D₂，甚至D₂变成D₁.这样也往往造成淋巴结清扫数量过少，甚至不足12枚。美国临床肿瘤学会（ASCO）曾公布，无淋巴结转移的结肠癌病例中，淋巴结切除数目＞20枚者5年成活率较1-10枚者高14%，有淋巴结转移者中，淋巴结切除数目＞40枚者5年存活率较1-10枚者高23%^【9】.因此，无论有无淋巴结转移，清扫淋巴结数量的多少都与预后有关，也是提高术后存活率的关键环节之一。CME手术是沿肿瘤区域淋巴结回流途径全部切除脏层筋膜内结肠系膜，以获得最佳的切除范围和最多的淋巴结清扫数量。Eiholm等^【10】对11例右半结肠癌患者进行病理检查发现，行CME较其他手术多切除的系膜中科院发现更多的淋巴结，甚至包括转移晚的淋巴结，故提示CME可以增加淋巴结的清扫数量。本组23例患者，清点切除淋巴结数量，最多为42枚，最少为26枚，平均为34枚。超过了国内外专家规定的12枚标准。可能是21例患者至今未发现局部复发和器官或淋巴结转移的主要原因。

总之，笔者认为CME的理论基础是建立在良好的胚胎学和解剖学基础、结肠癌淋巴转移模式及淋巴结获得数量与预后关系之上的，使结肠癌根治手术进一步规范化，能够最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结，降低肿瘤的局部复发率，提高患者5年存活率，值得进一步研究。

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                             (收稿日期：2013-04-08  本文编辑：林利利)

(综合外科 张健副主任医师 此篇论文发表在2019年第9月中第20卷第26期总第333期《中国当代医药》P 179)

                                                                        张健